Gryfino, dnia ...................................... roku
........................................................................
       /imię i nazwisko, nazwa firmy 
      w przypadku osób prawnych/

.......................................................................
           /adres, siedziba  firmy/

......................................................................
                       /NIP/

.......................................................................
                   /telefon/							
			
Burmistrz Miasta i Gminy
                Gryfino

Wniosek
o ustalenie numeru porządkowego

Proszę o ustalenie numeru porządkowego dla budynku naziemnego/podziemnego1
(status budynku: budynek istniejący, budynek w trakcie budowy, budynek prognozowany)2 
położonego w ……………………………………………. przy ulicy ………………………………………………………….
w obrębie ewidencyjnym ……………………………………………………………………………………………………….. na działce nr …………………………………….. zapisanej w księdze wieczystej nr ……………………………. stanowiącej własność ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Załączniki:
Kopia mapy 3……………….…….… w skali ………..……………. na której kolorem ….…………….……………… wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.

                                                                                                               ….………………………………………..
                                                                                                                      /podpis/

1     Niepotrzebne skreślić.
2     Właściwe podkreślić.
3 Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.