Gryfino, dnia ...................................... roku
.............................................................
               /imię i nazwisko/

.............................................................
                     /adres/

............................................................

............................................................
                   /telefon/										

                                                                                                       Burmistrz Miasta i Gminy
               Gryfino

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia o nieposiadaniu gospodarstwa rolnego

                          Proszę  o  wydanie   zaświadczenia  potwierdzającego,  że   na terenie miasta i gminy Gryfino nieposiadam gospodarstwa rolnego.

Zaświadczenie konieczne jest do przedłożenia  ..................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Zaświadczenie odbiorę
 -  osobiście 
 -  za pośrednictwem poczty przesłane na adres ..............................................................................
...................................................................................................................................................................*

                                                                                       		….............................................
                                                                                            		              /podpis/

*  niepotrzebne skreślić