.............................................
miejscowość, data

Burmistrz
Miasta i Gminy Gryfino

ZAWIADOMIENIE O ZAMIARZE PRZEPROWADZENIA ZGROMADZENIA

1. Imię i nazwisko organizatora zgromadzenia, jego numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiające kontakt z nim,
a w przypadku gdy organizatorem zgromadzenia jest osoba prawna lub inna organizacja – jej nazwę i adres siedziby oraz imię i nazwisko osoby wnoszącej zawiadomienie w imieniu organizatora zgromadzenia, jej numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiające kontakt z tą osobą:

..........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko przewodniczącego zgromadzenia, jego numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiające kontakt z nim:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3. Cel zgromadzenia, w tym wskazanie spraw publicznych, których ma dotyczyć zgromadzenie:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Data, godzina i miejsce rozpoczęcia zgromadzenia, przewidywany czas trwania, przewidywana liczba uczestników oraz ewentualna trasa przejścia i miejsce zakończenia zgromadzenia:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. Informacja o środkach służących zapewnieniu pokojowego przebiegu zgromadzenia, jeżeli są zaplanowane:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
																						.................................................
									              ( podpis)
Uwagi:
Do zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia dołącza się:
1) pisemną zgodę na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia;
2) zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia.
W przypadku wniesienia zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej zamiast pisemnej zgody na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia można dołączyć elektroniczną kopię tego dokumentu.