Załącznik Nr 3 do Regulaminu organizacji przyjmowania  i rozpatrywania skarg, wniosków oraz petycji.  

DANE PODMIOTU WNOSZĄCEGO*:
Nazwisko i imię / Nazwa: ……………………………………………………………………………......
Adres zamieszkania/Adres siedziby: …………………………………………………………………….
Adres do korespondencji**: …………………………………………………………………………......
Adres e-mail: …………………………………………….........................................................................
Nazwisko i imię osoby reprezentującej podmiot*: ………………………………………………………

DANE PODMIOTU TRZECIEGO***:
Nazwisko i imię /Nazwa: ………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania/Adres siedziby: …………………………………………………………………….
Adres do korespondencji**: ……………………………………………………………………………..
Adres e-mail: ……………………………………………..........................................................................

………………………………………………………...
		      (nazwa organu)

P E T Y C J A
Na podstawie ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach (Dz. U. z 2014 r. poz. 1195) żądam …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………..………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody **** na ujawnienie na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta i Gminy w Gryfinie moich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska lub nazwy. 

……………………..……………………..
(data i podpis wnoszącego petycję)

Uwagi:
* w przypadku grupy podmiotów należy wskazać oznaczenie każdego z podmiotów oraz osobę reprezentującą
** wypełnić, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania albo siedziby
*** wypełnić w przypadku składania petycji w interesie podmiotu trzeciego
**** niepotrzebne skreślić