…………………………………………………………			Gryfino, dnia ………………………………
(nazwisko i imię wnioskodawcy)

………………………………………………………..
(PESEL)

……………………………………………………….
(miejsce zamieszkania)

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino

W n i o s e k
o potwierdzenie sprawowania opieki faktycznej nad osobą uprawnioną do renty socjalnej

Proszę o potwierdzenie sprawowanej przeze mnie opieki nad osobą uprawnioną do renty socjalnej, której nie może samodzielnie odebrać:

……………………………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………………
(adres zamieszkania)

						…………………………………………………………….
						(własnoręczny podpis wnioskodawcy)