………………………………………..…………………………….                        Gryfino, dnia ………………
( nazwisko i imię  wnioskodawcy)

……………………………………………………………………
( miejsce zamieszkania )

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino

W n i o s e k
o poświadczenie własnoręcznego podpisu

Proszę o poświadczenie własnoręczności podpisu złożonego przeze mnie/osoby wskazane - na formularzach/oświadczeniach:
1.	dot. wskazania osoby uprawnionej do rekompensaty (w sprawach o odszkodowanie z tytułu pozostawienia nieruchomości poza obecnymi granicami Rzeczypospolitej Polskiej),
2.	wymaganych do uzyskania lub pobierania rent z instytucji zagranicznych, 
3.	dot. potwierdzenia istnienia dalszego prawa do pobierania świadczeń określonych ustawą z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
4.	innych niż wymienione w poz. 1,2, 3 :

………………………………………………………………………………………….....................................................
				( wpisać jakie)
………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Poświadczenie własnoręczności podpisu na ww. formularzach jest niezbędne w celu
przedłożenia  ww. dokumentu/dokumentów w*:
1.	instytucji rentowo-emerytalnej 
2.	zakładzie pracy
3.	innym celu: ………………………………………………………………….
( wpisać jakim)
……………………………………………………………………………………….

								…………………………………………..
* - niepotrzebne skreślić 					    (podpis wnioskodawcy)