Wnioskodawca								Gryfino, data............................

PESEL

Numer NIP

………………………………………………
Nazwisko i imię /firma/

………………………………………...........
Adres zamieszkania /adres siedziby/

.................….................................................
Telefon
Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
Wydział Podatków i Opłat Lokalnych

WNIOSEK O ZWROT OPŁATY SKARBOWEJ

Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej z tytułu …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………
uiszczonej w dniu........................................................................ w wysokości ……………………..…… .zł
od wniosku / zgłoszenia o dokonanie czynności urzędowej, wydania zaświadczenia, zezwolenia (pozwolenia, koncesji)1) w organie administracji publicznej:………………………………………………....
(nazwa organu)
Zwrotu proszę dokonać2):
 gotówką w kasie Urzędu
 na adres domowy (zwrot pomniejszony o koszt przekazu pocztowego):……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 przelewem na rachunek bankowy w Banku ……………………………………numer rachunku:

UZASADNIENIE WNIOSKU
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
_____________
podpis
1) Właściwe podkreślić.
2) Właściwe zaznaczyć X.