Załącznik  
												
Nr sprawy ……………………………….……

.................................................................... 		     	Data wpływu ………………….....…………
imię i nazwisko wnioskodawcy

…………………………………………………………			Gryfino, dnia …………………..……………
adres

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seria i nr dokumentu tożsamości

…………………………………………….…………
organ wydający i data wydania

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numer PESEL

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telefon kontaktowy
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

WNIOSEK
o wyrażenie zgody na zawarcie małżeństwa  przed upływem terminu, 
o którym mowa w art. 4  Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego 
(tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 682 ze zm.).

Uzasadnienie wniosku:    ............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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                                   						             (podpis wnioskodawcy)