Załącznik 

								Nr sprawy ………………………………..…..

								Data wpływu …….………………………….

								Gryfino ………………………………………...
....................................................................
(imię i nazwisko)

....................................................................
(adres)

....................................................................
(seria i nr dokumentu tożsamości)

.................................................................... 			Urząd Stanu Cywilnego
(organ wydający i data wydania) 					w Gryfinie

Proszę o wydanie zaświadczenia, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo.

Do podania załączam:
1. Zapewnienie złożone przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w .....................................
w dniu ........................................................ roku.
2. Dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka.
3. .......................................................................................................................................................................

Dane wnioskodawcy 			Dane przyszłego małżonka
1. Nazwisko			………………………..…...……….		…………………………..………………
2. Imię (imiona)		………………….…….…………….		……………………………..……………
3. Nazwisko rodowe		………………………………..…….		…………………………………..………
4. Płeć				………………………………..…….		…………………………………..………
5. Stan cywilny		……………………….…….……….		………………..…………………………
6. Data i miejsce urodzenia	……………………….……………..		……………………………………..……
7. Obywatelstwo		………….………………...………..		……………………………….…………
8. Imiona rodziców		…………………………….....…….		……………………………….…………
   nazwiska rodziców		…………………..…………..……..		……………………………….…………
   oraz nazwiska rodowe	…………………….……..….……..		…………………………….……………

....................................................................
podpis wnioskodawcy