Załącznik nr 1  
								
								Nr sprawy …………………..………………..		
								Data wpływu ………………………..………
.................................................................... 		  

....................................................................
imię i nazwisko kobiety i mężczyzny

.................................................................... 		 	Gryfino, dnia .......................................

....................................................................
adres zamieszkania 

....................................................................
telefon kontaktowy

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

Proszę o przyjęcie oświadczenia o zawarciu związku małżeńskiego poza Urzędem Stanu Cywilnego w ……………………………………………………..………...………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………….….……………
                                                    (dokładne wskazanie miejsca zawarcia małżeństwa, adres)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….……….…
w dniu…………………………………………………………………. o godz………………………………………….……….…….

Oświadczam, że wskazane miejsce zapewnia zachowanie uroczystej formy dla zawarcia małżeństwa oraz bezpieczeństwo osób obecnych przy składaniu oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński.

…………………………..……………………………………
                                   Czytelny podpis 
Zgoda Kierownika
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………

* Opłata za przyjęcie oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński poza Urzędem Stanu Cywilnego – 1.000 zł.