Załącznik 
PEŁNOMOCNICTWO	
Nr sprawy: ........................................................

Data wpływu: …………………………………………..

Ja niżej podpisany(a)....................................................................................................................................

zamieszkały(a)................................................................................................................................................

legitymujący(a) się dowodem osobistym ..............................................................................................
(nr i seria, przez kogo wydany)
upoważniam Panią/Pana: ……………….……………..……….……………………………………………………………….

zamieszkałą(ego) ..........................................................................................................................................

legitymującą(cym) się dowodem osobistym……………………………………………………………..………….....
(nr i seria, przez kogo wydany)
do zarejestrowania zgonu ..........................................................................................................................
           	(imię nazwisko osoby zmarłej)

stopień pokrewieństwa .................................................... w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie.

Podaję dane osoby zmarłej niewynikające z dowodu osobistego:

1. Stan cywilny osoby zmarłej: 
kawaler, panna, żonaty, zamężna, wdowiec, wdowa, rozwiedziony, rozwiedziona*.

2. Nazwisko i imię (imiona) oraz nazwisko rodowe żyjącego współmałżonka: 

………………………………………………………………………………………………………………………………...………………..

3. Rok i miejsce zawarcia małżeństwa ....................................................................................................

4. Nazwisko i nazwisko rodowe ojca osoby zmarłej (jeżeli są znane)

………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..….

5. Nazwisko i nazwisko rodowe matki osoby zmarłej (jeżeli są znane)

………………………………………………………………………………………………………………………..………………………...

6. Wykształcenie osoby zmarłej ….............................................................................................................

7. Źródło utrzymania osoby zmarłej*:
- zarobkowe: praca najemna w sektorze publicznym, praca najemna w sektorze prywatnym, praca na rachunek własny w rolnictwie, praca na rachunek własny poza rolnictwem,
- niezarobkowe: emerytura, renta z tytułu niezdolności do pracy, zasiłek dla bezrobotnych, inne.
- nie posiadam książeczki wojskowej osoby zmarłej
- proszę o zwrot dowodu osobistego osoby zmarłej

..........................................................................................
                data i czytelny podpis mocodawcy