Załącznik
								
							Nr sprawy …………………………………….………….

							Data wpływu …………………………………..……….

    	Gryfino, dnia ....................................................

.......................................................................................................................................
imię i nazwisko matki imię i nazwisko ojca

.......................................................................................................................................
adres zamieszkania adres zamieszkania

.......................................................................................................................................
seria i nr dokumentu tożsamości seria i Nr dokumentu tożsamości

.......................................................................................................................................
organ wydający dokument tożsamości organ wydający dokument tożsamości

Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

Proszę o przyjęcie oświadczenia o zmianie imienia/imion dziecka:

Dane dziecka:
Imię/imiona (dotychczasowe)………………………………………………………………………………….……………….
Nazwisko……………………………………………………………………………………………….……………………….………….
Data urodzenia………………………………......……………….……………………………………………………………………
Miejsce urodzenia………………..…………...………………………………………………………………………………………
Nr PESEL (jeżeli został nadany)……………………………………………………………….……………….……………….

…………………………….………………………
Czytelny podpis matki

………………………………………….…………
Czytelny podpis ojca