Załącznik  

Nr sprawy: ………………………………………………………….
Data wpływu ………………………………..…………..…………

Gryfino, dnia……………………………………………..…………
……………………..…………….…………
imię i nazwisko wnioskodawcy

…………………………………..…….……
adres

………………………………………………
seria i nr dokumentu tożsamości

………………………………..……….……
organ wydający i data wydania

…………………………………….…………
numer PESEL

………………………………….……………
telefon kontaktowy
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

Proszę o przyjęcie oświadczenia o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem związku małżeńskiego:

..............................................................................................................................
nazwisko noszone przed zawarciem związku małżeńskiego

..............................................................................................................................
data zawarcia związku małżeńskiego, Nr aktu

.............................................................................................................................
MĘŻCZYZNA: imię, nazwisko i nazwisko rodowe

.............................................................................................................................
KOBIETA: imię, nazwisko i nazwisko rodowe

...........................................................
(czytelny podpis)