Załącznik nr 1 

Nr sprawy ……………………………………………….

Data wpływu ……………………….…..………………

Gryfino, dnia ……………………………………….….

………………………………………………..………………
(imię /imiona/ oraz nazwisko /nazwisko rodowe/
 wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego)

……………………………………………..…..…………….
(adres do korespondencji, nr telefonu)

………………………………….…………………………….
(nr PESEL, jeżeli został nadany)

…………………………………..…………………………..
(seria i nr dowodu osobistego lub paszportu)

………………………………………………………………
(stan cywilny)

………………………………………………………………
( nr telefonu)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

Podanie o zmianę imienia lub (i) nazwiska

Zwracam się z prośbą o zmianę imienia (imion) / nazwiska (nazwiska rodowego) *,
które obecnie noszę (nosi syn/córka)*……………………………………………..……………………………….…….
na imię (imiona) / nazwisko …………………………………………………………..……………………………....……….

Uwaga!
Nazwisko osoby, która nigdy nie wstępowała w zawiązek małżeński jest jednocześnie jej nazwiskiem rodowym; stąd zmiana takiego nazwiska jest równoznaczna w skutkach ze zmianą nazwiska rodowego. Z kolei w stosunku do osoby, która związek małżeński już zawierała, mówimy o nazwisku i nazwisku rodowym; jeżeli nazwiska te są jednobrzmiące - zmiana rozciąga się na nazwisko rodowe wyłącznie na wyraźne żądanie wnioskodawcy. 

* właściwe zaznaczyć

Uzasadnienie podania
/ważne powody/
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data i miejsce urodzenia wnioskodawcy: ……………………………...……………………………………..…….…
Data i miejsce ślubu  wnioskodawcy:………………………….………………………………….………………..….…
** Jednocześnie zmiana nazwiska lub nazwiska rodowego rozciąga się na małoletnie  dzieci/podać - imię i nazwisko dziecka/ …………………………..………………………..……………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….……………………..….
*** Data i miejsce urodzenia małoletniego dziecka: ……………………………………….…………………......
*** Nr PESEL małoletniego dziecka, jeżeli został nadany: …………….…….…………………..……….….…
*** Adres zamieszkania małoletniego dziecka: ………………………………………………………………….…...
……………………………………………………………..………………………….…………………………………………………..……

……………………………..…………………….…
data i podpis

** dotyczy tylko sytuacji, gdy zmiana nazwiska rozciąga się na małoletnie dzieci
*** w sytuacji, gdy zmiana imienia lub (i) nazwiska dotyczy tylko małoletniego dziecka, albo gdy
zmiana nazwiska lub nazwiska rodowego rodzica rozciąga się na małoletnie dzieci

OŚWIADCZENIE
wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego

Oświadczam, że w niniejszej sprawie nie złożyłem(am) wcześniej wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego, a także w tej sprawie nie została wcześniej wydana decyzja odmowna.

						................................................................
							data i podpis

Załączniki do podania:
1. opłata skarbowa - 37zł
2. inne dokumenty uzasadniające wnioskowaną zmianę imienia lub (i) nazwiska