Załącznik nr 1 

             Gryfino, dnia …………………..….…………………

..............................................................		      	  Nr sprawy: ......................................................
(nazwisko i imię wnioskodawcy/pełnomocnika*)
..............................................................		              Data wpływu: ………...……………….……………..
(adres zamieszkania, nr telefonu)
..............................................................

KIEROWNIK 
                          URZĘDU STANU CYWILNEGO
      W GRYFINIE

WNIOSEK
o uzupełnienie aktu stanu cywilnego

          Proszę o uzupełnienie treści aktu urodzenia / małżeństwa / zgonu* sporządzonego               w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie pod nr ................................................................................. na nazwisko ……………………………………………………………………..…………….….   o następujące dane: ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że stroną/stronami (uczestnikami) w postępowaniu są:

........................................................................................................................................................................
imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Uzupełnienia proszę dokonać na podstawie .....................................................................................
........................................................................................................................................................................

..............................................................       podpis wnioskodawcy* /pełnomocnika*

* właściwe podkreślić 	

Załączniki:
1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej (pokwitowanie, przelew)......................................................... 
2. Pełnomocnictwo ....................................................................................................................................
3. Inne ...........................................................................................................................................................