Załącznik nr 1
…………………………………………………………………..
/nazwisko i imię wnioskodawcy/
…………………………………………………………………..                
/adres, telefon/   
…………………………………………………………………..			Data wpływu: …………………..…………..

…………………………………………………………………..			Nr sprawy: ...........................................
/nazwisko i imię wnioskodawcy /pełnomocnika/
…………………………………………………………………..                
 /adres, telefon/                        

Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w Gryfinie

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu urodzenia

Proszę o odtworzenie treści aktu urodzenia, który był sporządzony w miejscowości 

...................................................  kraj ............................................................ w roku .................................
i zawierał następujące dane:

I. Dane dotyczące dziecka:
1. Nazwisko i imię (imiona).........................................................................................................................
2. Płeć......................................................3. Data urodzenia........................................................................
4. Miejsce urodzenia.....................................................................................................................................
II. Dane dotyczące rodziców:
                                                              OJCIEC                               	MATKA
Nazwisko i imię		.........................................	..........................................
Nazwisko rodowe 		.........................................	..........................................
Data urodzenia		.........................................	..........................................
Miejsce urodzenia		.........................................	..........................................

Prawdziwość powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:
1. ...........................................................zam. w ...............................................................
2. ...........................................................zam. w ...............................................................

Załączniki stwierdzające zgodność z treścią aktu urodzenia:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
        
Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.

............................................................
podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika