Załącznik Nr 2

Nr sprawy: ..............................................			Gryfino, dnia ……….……………………

Data wpływu: ……………….………………..

…………………………………………………………
(imię i nazwisko)

…………………………………………………………
(adres)

…………………………………………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)

…………………………………………………………
(organ wydający i data wydania)

……………...…………………………………….
(numer PESEL)

……………...…………………………………….
(telefon kontaktowy)

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam Panią/Pana *……………………………………………………………….………………………………………
zam. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……
leg. się dowodem osobistym nr ………………………...........................................................…… wydanym przez: ……………………........................................……………...dnia ………………………………..……………………… do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie 
w sprawie uznania orzeczenia wydanego za granicą dotyczącego rozwodu*, separacji*, unieważnienia małżeństwa* oraz do odbioru odpisu aktu małżeństwa po dokonanej zmianie.

……………………………………………………
(czytelny podpis)

* właściwe podkreślić