Załącznik Nr 2 

Nr sprawy: ....................................................... 
Gryfino, dnia ………………………………………….. 
………………………………………………………… 
(imię i nazwisko)

 …………………………………………………………
 (adres) 

…………………………………………………………
 (seria i nr dokumentu tożsamości)

 ………………………………………………………… 
(organ wydający i data wydania)

 ……………...……………………………………. 
(numer PESEL)

 ……………...…………………………………….
 (telefon kontaktowy)

P E Ł N O M O C N I C T W O

Upoważniam Panią/Pana *…………………………………………………………………………………………… zam. ……………………………………………………………………………………………..………..…… leg. się dowodem osobistym nr ………………………………………..…… wydanym przez: ……………………….……………...………… dnia ……………………………….……… do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie w sprawie o uznanie orzeczenia o zmianie imienia i/lub nazwiska dokonanego przez obywatela polskiego przed organami obcego państwa oraz do odbioru odpisu aktu urodzenia lub/i małżeństwa po dokonanej zmianie. 

……………………………………………….…………… 
(czytelny podpis) 

* właściwe podkreślić