Załącznik nr 1

           Gryfino, dnia ……………………………………….……

………….…………………………..……………………….… 
imię i nazwisko wnioskodawcy

………………………………………………………………….  	            Nr sprawy: ......................................................... 

…………………………………………………………………..             Data wpływu: …………………………………….……..
adres   

Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w Gryfinie

WNIOSEK

                   Proszę o sporządzenie testamentu allograficznego. 

………….…………………………………………………..
         /podpis/