Załącznik nr 1

.....................................................................................	Gryfino, dnia....................................................
 (Imię i nazwisko wnioskodawcy/pełnomocnika*)

...................................................................................... 	Numer sprawy:................................................
(adres)                                                                                                                       
                 						Data wpływu:. ….…………………….………………..
......................................................................................                                                       

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
   w Gryfinie

Proszę o wydanie ZAŚWIADCZENIA Z REJESTRU STANU CYWILNEGO                             
1. o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby/*
2. o nieposiadaniu księgi stanu cywilnego/*

Zaświadczenie dotyczy: mojej osoby, brata, siostry, syna, córki, współmałżonka(i), babci, dziadka, matki, ojca, wnuka, wnuczki, innej osoby - (pełnomocnictwo- interes prawny)*
w celach: alimentacyjnych, do zawarcia związku małżeńskiego, do rozwodu/separacji, dowodu osobistego, majątkowych, meldunkowych, paszportowych, spadkowych, szkolnictwa, świadczeń socjalnych, ubezpieczenia społecznego, ubezpieczenia zdrowotnego, ubezpieczenia dodatkowego, zatrudnienia/*
inne cele: ……………………………………………………………………………….* właściwe podkreślić

Zaświadczenie należy wydać w oparciu o:

AKT URODZENIA
imię (imiona) i nazwisko
numer PESEL	data i miejsce
urodzenia	imię i nazwisko ojca	imię i nazwisko rodowe matki	

AKT MAŁŻEŃSTWA
MĘŻCZYZNA
imię i nazwisko, numer PESEL	KOBIETA
imię i nazwisko, numer PESEL	data i miejsce
zawarcia małżeństwa	

AKT ZGONU
imię i nazwisko, nazwisko rodowe, numer PESEL	data i miejsce 
zgonu	imiona rodziców,
nazwisko rodowe matki	

.....................................................
								              czytelny podpis
Załączniki:
1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej (pokwitowanie, przelew)....................................................
2. Pełnomocnictwo ………….……..…………………………………………………………………………………………..
3. Inne …………………..………………………………………………………………………………………………….…………

Potwierdzam odbiór ww. zaświadczenia ……..…………………………………………………………….………
   data i podpis