Nazwisko, imię ....................................................................   	Gryfino, dnia……………………………..........
PESEL ……………………………………………………………………….
Nazwisko, imię ....................................................................
	PESEL ……………………………………………………………………….
Adres .....................................................................................

Wniosek o wydanie zaświadczenia z ewidencji ludności

Proszę o wydanie zaświadczenia z ewidencji ludności potwierdzającego:
•	zameldowanie na pobyt stały*
•	zameldowanie na pobyt czasowy*
•	wymeldowanie z pobytu stałego*
•	wymeldowanie z pobytu czasowego*
•	wyjazd z kraju z zamiarem stałego pobytu poza granicami RP*
•	wyjazd poza granice RP na okres dłuższy niż 6 miesięcy*
•	powrót z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej*
•	ilości osób zameldowanych w lokalu*
•	braku zameldowania pod wskazanym adresem*
•	numer PESEL*
•	wspólne zameldowanie *

Zaświadczenie dotyczy niżej wymienionych osób (imię i nazwisko):
1.	...........................................................................................................................................................................................
2.	..........................................................................................................................................................................................
3.	...........................................................................................................................................................................................
4.	...........................................................................................................................................................................................
zameldowanych pod adresem: ….................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................
Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedłożenia w (proszę podać dokładną nazwę instytucji). ….………………………………………………………………………………….…………………..………………………………………………

* właściwe zakreślić
........................................................................................... 
(czytelny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców/pełnomocnika wnioskodawcy)

Adnotacje urzędowe:
Potwierdzam odbiór zaświadczenia:
Numer zaświadczenia:………………………………	

Podpis osoby wydającej: ……………………………		………………………………………………………