......................................................
(nazwisko i imię)
Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*

1.	W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców:

2. Nazwisko ..................................................................................................................................................

3. Imię (Imiona)............................................................................................................................................

4. Imię ojca ..................................................................................................................................................

5. Data urodzenia .......................................................................................................................................

6. Nr ewidencyjny PESEL*..........................................................................................................................
7. Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:

a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ...................................................kod pocztowy……...................

b) miejscowość ..........................................................................................................................................

c) ulica .........................................................................................................................................................

d) nr domu ...........................................................e) nr mieszkania .......................................................
Do wniosku załączam:
•	kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość,
•	pisemną deklarację zawierającą oświadczenie o obywatelstwie oraz adres stałego zamieszkania na terytorium RP wnioskodawcy.

Data .........................................                          			 .............................................................
                                               						  	(podpis)

   *  Niepotrzebne skreślić.
 ** W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego nazwę innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.

PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJĘ NIEZBĘDNE 
DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW

Gryfino, dnia .......................................................

Imię (imiona).................................................................................................................................................

Nazwisko........................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy oświadczam, że: 

•	posiadam obywatelstwo............................................................................................................. 
(nazwa kraju) 
•	stale zamieszkuję w ..................................................................................................................... 

kod pocztowy i miejscowość.................................................................................................................... 

ulica................................................................................................................................................................ 

nr domu....................................................................... nr mieszkania.......................................................

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców. 

……………............................................ 
(podpis)