WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE REJESTRU WYBORCÓW

Gryfino, dnia.........................................................................

.................................................................................................
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)
..................................................................................................
(adres wnioskodawcy — miejscowość)
..................................................................................................
(adres wnioskodawcy — ulica, nr domu i nr lokalu)

Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

Na podstawie art. 18 § 12 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy proszę             o potwierdzenie, czy w rejestrze wyborców figuruje Pani/Pan*:

1)	nazwisko i imię (imiona):

...........................................................................................................................................................................
2)	adres zamieszkania:

miejscowość...................................................................................................................................................

ulica..................................................................................................................................................................

nr domu..........................................................nr mieszkania.......................................................................

...........................................................
(podpis wnioskodawcy)

Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza reklamację na nieprawidłowości w rejestrze wyborców, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w rejestrze, wpisania do rejestru osoby, która nie ma prawa wybierania, wpisania niewłaściwych danych o osobach wpisanych do rejestru, ujęciu w rejestrze osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 22 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy).

* Niepotrzebne skreślić.