Załącznik Nr 1 do Regulaminu organizacji przyjmowania i rozpatrywania skarg, wniosków oraz petycji.

WNIOSKODAWCA:	Gryfino, dnia……………………
Nazwisko i imię: ………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………..
Adres do korespondencji*:…………………………………….
Adres e-mail: …………………………………………….........
………………………………………………………………....

………………………………………………………...
		     (nazwa organu)					

Skarga/wniosek**

Temat skargi/wniosku**: …………………………………………………………………….. Treść skargi/wniosku**: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………..………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Załączniki: …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Informacje dodatkowe: …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

……………………..……………………..
( podpis wnoszącego skargę/wniosek)

Uwagi:
* wypełnić, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania albo siedziby
** niepotrzebne skreślić